Rapport slår fast: Behandlingcenter begik dødbringende fejl

Hvis personalet havde reageret korrekt, ville dødsfald på behandlingssted med overvejende sandsynlighed været undgået, slår Patienterstatningen fast.

Der blev begået afgørende fejl på Behandlingscenter Tjele Søgården, der med "overvejende sandsynlighed" resulterede i den 25-årige Malik Mads Rohdemejers død af en forgiftning af metadon og et andet medicinsk præparat klopoxid i juni sidste år. 

Det slår Patienterstatningen fast i en rapport om dødsfaldet til Malik Mads Rohdemejers mor, Marlene Nielsen, som har klaget over BehandlingscenterTjele Søgårdens behandling af hendes søn.

Rapporten beskriver i detaljer forløbet omkring Mads Malik Rohdemejers død. Konklusionen kommer som en lettelse, selvom det er hård læsning for hans mor.

- Det var en kæmpe sten, der faldt fra mit hjerte. Hvor mærkeligt det end kan lyde. Vi har jo egentlig ikke været i tvivl om, at de har fejlet på flere kanter på Søgården. Men et er at gå og tænke det selv. Noget andet er at få dokumentation på, at det har de rent faktisk. Og det er utvetydigt, siger Marlene Nielsen. 

Men rapportens konklusioner har også givet hul til Marlene Nielsens vrede og frustration. 

- Der blev bare lukket op for at få lov til at være megavred og bitter, siger hun og bliver så afbrudt af sine følelser, at hun må samle sig igen for at tale videre.

- Der skulle så lidt til, for at Malik havde fået chancen, siger hun efter tre forsøg og tørrer tårerene væk fra kinderne. 

To fejl med fatale konsekvenser

I juni 2020 døde 25-årige Malik Mads Rohdemejer på Behandlingscenter Tjele Søgården. Han var i behandling for et omfattende og længerevarende misbrug af alkohol, kokain og flere forskellige stærkt smertestillende medicinske præparater, der indeholdt morfin.

Ved en fejl fik Malik Mads Rohdemejer 9. juni om morgenen udleveret en anden beboers dosis af 60 milligram metadon og klopoxid 60 milligram.

Fejlen blev opdaget med det samme, men fordi Mads Malik Rohdemejer i forvejen var misbruger, valgte personalet - herunder en læge - at se situationen an og holde skarpt øje med den 25-årige. 

- Under den formodning, at han er tilvænnet til mofika præparater (morfin-holdig medicin, red.), skriver Patienterstatningens lægekonsulent Ole Hamberg om sagen. 

Klokken 14:30 observerede personalet, at Malik Mads Rohdemejer var påvirket af den forkerte medicin, men man valgte alligevel at se tiden an og holde ham under observation. 

- 10:56 næste dag findes patienten død i sengen, skriver Ole Hamberg om sagen. 

Efter ung misbrugers død på misbrugscenteret Tjele Søgården er flere undersøgelser sat i gang.

- Obduktionen konkluderer, at patienten er død af en forgiftning med metadon og klopoxid, skriver Patienterstatningens lægekonsulent.

Ifølge Patienterstatningen har Behandlingscenteret, der også har læger ansat, begået to afgørende fejl. 

Den første er den menneskelige fejl, der leder til, at Mads Malik Rohdemejer fik udleveret den forkerte medicin. 

-  Vi vurderer, at erfaren specialiststandard havde været at sikre sig, at det var den rigtige medicin, der blev udleveret til Malik Mads Rohdemejer, skriver Patienterstatningen i sin vurdering af sagen til Malik Mads Rohdemejers mor. 

Men det var også en fejl, at Mads Malik Rohdemejer ikke blev indlagt til behandling på et hospital, da det om eftermiddagen stod klart, at han var tydeligt påvirket af den forkerte medicin. 

Behandlingscenteret Tjele Søgården ligger i den nordøstlige del af Viborg Kommune mellem Viborg og Hobro. Det er et privat behandlingscenter, der behandler misbrugere.
Behandlingscenteret Tjele Søgården ligger i den nordøstlige del af Viborg Kommune mellem Viborg og Hobro. Det er et privat behandlingscenter, der behandler misbrugere.
Foto: Karsten Mortensen, TV MIDTVEST

- Erfaren specialiststandard havde derudover været, at man havde indlagt Malik Mads Rohdemejer kl. 14.30, da man på dette tidspunkt måtte afvise hypotesen om tilvænning til morfika, da han fortsat var tydelig medicinpåvirket, konkluderer Patienterstatningen. 

- Såfremt han var blevet indlagt, ville man have behandlet Malik med modgift mod metadon og observeret ham tæt. Dette ville med overvejende sandsynlighed have forhindret dødsfaldet, skriver Patienterstatningen. 

Leder af behandlingscenter: Jeg ville ønske, vi havde gjort det anderledes

Lederen af Behandlingscenteret Tjele Søgården, Jan Meincke, ønsker ikke at stille op til egentligt et interview til TV MIDTVEST. Men han erkender dog blankt, at der er blevet begået klare fejl. 

- Vi burde have handlet anderledes. Jeg ville ønske vi havde gjort det på en anden måde, siger han.

Marlene Nielsens søn døde efter at have fået forkert medicin på et behandlingscenter for misbrugere i Tjele. I dag kæmper hun med sin vrede og sin bitterhed over forløbet, der ifølge Patienterstatningen blev håndteret med fatale fejl af behandlingscenteret.
Marlene Nielsens søn døde efter at have fået forkert medicin på et behandlingscenter for misbrugere i Tjele. I dag kæmper hun med sin vrede og sin bitterhed over forløbet, der ifølge Patienterstatningen blev håndteret med fatale fejl af behandlingscenteret.
Foto: Jesper Mortensen, TV MIDTVEST

En ustyrlig vrede

Tanken, om at en tur på hospitalet til behandling med modgift efter Patienterstatningens konklusion sandsynligvis havde reddet hendes søns liv, er svær at styre for Marlene Nielsen. 

- Det forfærdelig er, at vrede og bitterhed er ikke følelser, man kan bruge til noget. Men det er også bare en meget håndgribelige følelser, siger Marlene Nielsen. 

- Jeg gider ikke gå rundt og være vred og bitter, men nu har jeg papir på, at det har jeg al mulig god grund til at være, siger hun.

Selv om rapporten går i detaljen med forløbet, er der stadigvæk spørgsmål, Marlene Nielsen gerne vil have svar på. 

- De har med så farlig medicin at gøre - hvordan kan man få forkert medicin, hvis man følger de procedurer, der ligger i forhold til medicinudlevering?, spørger Marlene Nielsen. 

Hun er også vred over, at hun ikke blev informeret om fejlmedicineringen af behandlingscenteret før 27 timer efter, det var sket. Et punkt i forløbet, som rapporten, der nøgternt beskriver hændelserne, slet ikke beskæftiger sig med. 

Det handler om følelser. 

- Jeg spurgte overlægen og fik svaret, at Malik er jo en voksen mand på 25 år. Det gør mig så edderspændt. De fratog os muligheden for at kunne have gjort et eller andet, så han ikke skulle ligge og dø alene, siger Marlene Nielsen. 

- Det skulle have været en hospitalsindlæggelse, og så kunne Malik have siddet her i dag, fortsætter hun og ryster på hovedet. 

- Jeg håber, at der bliver placeret et skyld. Og at de, som ikke har handlet rigtigt, bliver dømt for det i en eller anden forstand, siger hun. 

Sagen ligger nu hos Styrelsen for Patientsikkerhed, der skal tage stilling til, om den skal have et strafferetsligt efterspil.  


Læs flere artikler fra Viborg eller i kategorien 112.